Las exportaciones mundiales de servicios han estado creciendo a tasas elevadas en los últimos años y todo indica que a futuro, más allá de la incertidumbre que genera el desarrollo de la crisis global, los mercados internacionales de servicios continuarán en expansión (de hecho, el comercio de servicios fue mucho menos afectado por la crisis que el de bienes). Más aún, muchas actividades percibidas anteriormente como débilmente transables o no transables (por ejemplo, servicios de back office, educación, I+D, salud, etc.) en la actualidad poseen altos niveles de comercio y marcadas expectativas de crecimiento. Este contexto representa una oportunidad para varios países de la región con vistas a lograr una mayor y más beneficiosa integración en el comercio mundial de servicios1.
Aunque la evidencia empírica es aún escasa (a raíz de debilidades en torno al relevamiento estadístico), existe un cierto consenso acerca del crecimiento del comercio de servicios de salud en los últimos años. Si bien históricamente este tipo de comercio ha estado presente a través del movimiento internacional de profesionales médicos y pacientes 2, en las recientes décadas han aparecido nuevos fenómenos. En primer lugar, los procesos de apertura y reorganización de muchos sistemas de salud nacionales alentaron el aumento de las inversiones extranjeras en el sector. Segundo, los avances en materia de TICs han abierto la posibilidad para la prestación de servicios a distancia a partir de la Telemedicina. Tercero, la creciente magnitud del desplazamiento internacional de pacientes, junto con la novedad de importantes flujos de exportación desde “el Sur” hacia “el Norte” (es decir, en el sentido reverso a su patrón histórico), han sentado las bases de lo que se ha denominado como industria del “Turismo Médico”.
Cuadro 1. Modos de comercio de servicios de salud3
| I. Transfronterizo | Prestación de servicios de salud a distancia: telemedicina. |
| II. Consumo en el extranjero | Desplazamiento del paciente que reside en un país para recibir el tratamiento en otro país (“turismo médico”).Asistencia médica de emergencia al paciente de un país cuando viaja al extranjero y en este último recibe la asistencia.Asistencia médica a “expatriados” en el país de residencia. |
| III. Presencia comercial | Empresas multinacionales que establecen oficinas en el exterior para vender el servicio. IED en hospitales, clínicas y centros de salud. |
| IV. Presencia física | Desplazamiento temporal de médicos y enfermeras al extranjero para proporcionar atención a pacientes. |
Los países latinoamericanos no han estado ajenos a esta realidad de los mercados de servicios de salud. Por ejemplo, Argentina ha exportado tradicionalmente este tipo de servicios dentro de una escala regional, sacando provecho de la disponibilidad temprana de ciertas tecnologías (hasta que muchas de éstas se difundieron en el continente) y de las debilidades de los sistemas de salud de algunos países vecinos (e.g. Paraguay, Bolivia). Asimismo, México ha venido exportando activamente sus servicios médicos a territorio estadounidense desde los años noventa, sobre la base de su cercanía geográfica, una ventajosa estructura de costos y la presencia de nexos culturales y familiares.
Ahora bien, las experiencias existentes se concentran especialmente en el comercio de servicios de salud a través de la recepción de pacientes del exterior o, en menor medida, por la presencia de inversiones de origen extranjero en territorio local. Es así que la potencialidad de la telemedicina como herramienta para la venta de servicios médicos se limita en la mayoría de los casos al ámbito doméstico 4, donde las aplicaciones telemédicas han estado asociadas tanto a iniciativas privadas como públicas -sea como producto de programas gubernamentales generales (Brasil) o de esfuerzos individuales de parte de centros de investigación e instituciones médicas (Argentina)-.
Respecto al turismo médico, las experiencias de los tres países avalan la importancia de los bajos costos y la calidad de las prestaciones para ser parte de este nicho de comercio. Por su parte, es claramente México el que mayor aprovechamiento ha hecho del mercado (y también de las posibilidades de generar encadenamientos con el turismo propiamente dicho), lo cual tiene que ver fundamentalmente con el hecho de que siendo un servicio que se presta vía movimiento de personas, la cercanía geográfica con los EE.UU. es un factor competitivo clave. Sobre la base principal del intercambio entre regiones próximas a la frontera, un gran número de estadounidenses (nativos e hispanos) ha accedido en México a distintos tipos de tratamientos (estéticos, ortopédicos, odontológicos, etc.) y medicamentos a una fracción de los precios del mercado de los EEUU.
Por el lado argentino también ha sido históricamente importante la base regional del comercio de servicios de salud. Si bien la recepción de pacientes un par de décadas atrás se explicaba principalmente por la disponibilidad de ciertos recursos y/o técnicas de tratamiento avanzadas, el factor costo tomó un gran impulso tras la devaluación del peso a fines de 2001. De esta forma, se han dado casos de pacientes norteamericanos y europeos en busca de tratamientos estéticos, dentales o de fertilización, aunque su número es aún reducido en comparación con los de origen latinoamericano.
Por el lado de Brasil, los casos de exportación de servicios de salud son limitados, al tiempo que el interés en el turismo médico es aún muy reciente. Asimismo, la presencia de una gran demanda interna parece reducir la capacidad de oferta del sistema y restringir además el incentivo para desarrollar estrategias de negocios enfocadas en pacientes extranjeros. Por otra parte, el perfil exportador del país no resulta muy claro todavía, presentándose experiencias de países europeos (principalmente Portugal), Angola, Paraguay, EE.UU. y Canadá.
A pesar de estas particularidades del mercado brasilero, es preciso señalar que este país se encuentra un paso por delante de la Argentina en materia de “calidad”, en especial en cuanto a la certificación internacional de las instituciones médicas. Mientras que en la actualidad Brasil cuenta con 11 centros avalados por la Joint Commission International (JCI) 5, no hay al momento ninguno en territorio argentino (aunque existen casos en proceso de certificación). Por su parte, en México existen 8 instituciones acreditadas. Asimismo, la infraestructura y prestaciones hospitalarias mexicanas se han visto enriquecidas en los últimos años a través del ingreso de IED y la concreción de alianzas estratégicas con universidades y centros de salud de los EE.UU., lo cual implica un diferencial en cuanto a la calidad y el aval de los servicios de salud suministrados.
Un punto en común entre las tres experiencias analizadas es la aparición (con mayor o menor intensidad) de iniciativas de promoción del turismo médico, en un contexto donde se incrementa paulatinamente la competencia global por captar a los pacientes internacionales. En este sentido, la experiencia más avanzada parece ser nuevamente la mexicana, donde se computa el surgimiento reciente de varios clusters que aúnan esfuerzos de gobiernos locales, hospitales, universidades, agentes de turismo y facilitadores. Asimismo, a inicios de 2010 se ha anunciado el primer plan gubernamental a nivel nacional para impulsar la actividad. Los ejes de estas iniciativas no se restringen solamente a acciones de marketing y promoción, sino que reconocen además la importancia de contar con centros de salud acreditados internacionalmente, infraestructura hospitalaria y servicios complementarios de alta gama, recursos humanos calificados y con fluido manejo del idioma inglés y alianzas internacionales, entre otros factores de atracción.
En el caso argentino, en el año 2009 se lanzó la iniciativa público-privada denominada “Argentina Healthcare”, a partir de la necesidad inmediata de promocionar y dar a conocer internacionalmente las bondades de los servicios de salud locales para impulsar el turismo médico. No obstante, se advierte la necesidad de impulsar al mismo tiempo proyectos que solidifiquen las características de calidad de las prestaciones médicas en el país (certificaciones de la JCI, inversiones en infraestructura, etc.), para así poder avanzar hacia nichos de mercado con un alto potencial (como el de las aseguradoras y grandes empleadores de los EE.UU.). Seguramente, en la medida en que la presente propuesta se consolide en una organización estable, la estrategia de promoción se irá amoldando a las necesidades del mercado de servicios de salud.
Por el lado de Brasil, entre 2006 y 2007 se concretó una iniciativa público-privada de promoción, lo cual da cuenta de la percepción de esta oportunidad de negocios para el sector privado y el propio gobierno. Sin embargo, pareciera que la prioridad por cubrir la creciente demanda y necesidad interna ha tendido a condicionar, en parte, el interés de la política pública en el sector, poniendo límites a la estrategia de promoción del turismo médico.
En suma, a partir de los casos estudiados podemos apreciar que en varios países de América Latina se cuenta con ciertas condiciones claves para poder alentar y aumentar la participación en el comercio mundial de servicios de salud. Por una parte, se presenta una estructura de costos favorable en relación a los países desarrollados, además de reducidos tiempos de espera. Asimismo, en cuanto al mercado norteamericano de “turismo médico”, la región se distingue por una mayor cercanía geográfica y cultural que los países asiáticos, lo cual disminuye el impacto del cambio de ambiente y facilita los vínculos con el país de origen al contar con un huso horario similar.
Resulta también relevante el reciente lanzamiento de varias iniciativas de promoción y posicionamiento en mercados externos, aunque es cierto que queda aún mucho trabajo por hacer al respecto. En este sentido, la importancia de consolidar una “marca país” y definir estrategias de especialización en nichos con alto potencial de crecimiento son temas a profundizar dentro de esta agenda. Paralelamente, frente a una demanda cada vez más exigente, la consolidación de infraestructura y técnicas de avanzada, la obtención de certificaciones internacionales de los servicios prestados y el establecimiento de alianzas estratégicas con instituciones médicas de los países centrales son puntos clave para lograr una inserción estable en este nicho del mercado mundial de servicios.
Por otra parte, resta aún desentrañar los efectos finales de la reforma del sistema de salud estadounidense 6sobre las posibilidades de expansión del comercio internacional de servicios médicos. En este sentido, si bien sus efectos sobre el turismo médico son aún inciertos, buena parte de las voces son optimistas al respecto. Aunque la reforma pone en marcha un proceso con vistas a la universalización de la cobertura de seguro médico7 , existen dudas acerca de su potencialidad para controlar los elevados costos de los servicios de salud en los EE.UU., así como para garantizar el acceso en tiempo y forma para una demanda creciente. El turismo médico podría resultar una alternativa viable para brindar seguros a un menor costo e imponer cierto grado de competencia externa sobre el sistema estadounidense. Por otra parte, sería una vía de escape ante posibles cuellos de botella y elevación de los tiempos de espera para ciertas intervenciones (como ocurre actualmente en Canadá o Inglaterra).
Claro está que como consecuencia de la sustancial caída que se prevé en el mediano plazo del número de personas sin seguro médico o sub-asegurados en EE.UU., las políticas de atracción de pacientes no podrán seguir concentradas en este grupo de forma indefinida. Por otro lado, la posibilidad de extender el turismo médico a partir del interés creciente de aseguradoras y empleadores en reducir los costos de sus programas de cobertura refuerza la necesidad de avanzar en materia de calidad de los servicios, como complemento necesario de la disponibilidad de precios ventajosos.
notas
1 Este trabajo se basa en las investigaciones incluidas en López, A. y Ramos, D. (coord.), La exportación de servicios en América Latina: Los casos de Argentina, Brasil y México, Serie Red Mercosur No. 17, Septiembre de 2010.
2 Tradicionalmente, el movimiento internacional de pacientes ha estado ligado, por lo general, a desplazamientos desde países en desarrollo hacia países desarrollados, o bien entre los mismos países desarrollados, en búsqueda de las tecnologías más avanzadas y/o tratamientos no disponibles en sus lugares de origen (y también de menores tiempos de espera y reducciones de costos en ciertos casos). Este fenómeno también se ha verificado en menor escala entre países en desarrollo cercanos, con diferentes prestaciones y calidad de servicios de salud.
3 Elaboración propia sobre la base de Cattaneo, O.(2009), “Trade in Health Services: What's in it for Developing Countries?”, World Bank Policy Research Working Paper No. 5115.
4 Algunos casos excepcionales son las exportaciones de servicios de tele-radiología del Laboratorio Fleury en Brasil a Portugal o las actividades del Instituto Oftalmológico Zaldívar desde Argentina.
5 Brazo internacional de la estadounidense Joint Commision (anteriormente Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) que ha ido ganando con los años el carácter de estándar global en servicios médicos.
6 La victoria republicana en las elecciones legislativas del pasado 2 de Noviembre, obteniendo la mayoría en la Cámara de Representantes y reduciendo la mayoría de los demócratas en el Senado, introduce nuevos signos de pregunta acerca de la posible reversión de la reforma del sistema de salud sancionada el 21 de Marzo del corriente año.
7 Cabe aclarar que la aplicación de las medidas estipuladas en la reforma se dará en forma gradual, quedando los cambios más significativos para el año 2014.